2011 Registration Form

  • 数字・アルファベットは半角英数、カタカナは全角でご入力ください。
  • 送信する際は、送信内容をよくご確認ください。
  • 参加申込み後の連絡はEメールとなります。
    添付資料を受信できるパソコンのメールアドレスをご入力下さい。
  • キャンプ中に活動全般の写真およびビデオ撮影を行います。
    それらの映像は参加者の顔が認識できるものも含めて、SCOAの各種印刷物やホームページへの掲載、また広報・広告活動などを目的として断りなく使用させていただきますことを予めご了承願います。

★週末デイキャンプ参加お申込フォーム＠9月

*は必須項目です
参加コース* ＠9月10日(土)

＠9月11日(日)

Waiting List ＠9月23日(秋分の日・金)
参加者氏名* （漢字）


（アルファベット）全て大文字で！
FIRST NAME LAST NAME
生年月日* 例：2003/01/23
学校(幼稚園)名・学年* 例：○○区立△△小学校・1年
第1連絡先　
PCメールアドレス*

参加申込み後の連絡はEメールとなります。

確認のためもう一度ご入力下さい。
第2連絡先　
携帯メールアドレス　
郵便番号*
ご住所*
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
緊急連絡先* 携帯電話番号
アンケート*

SCOAについてはどこでお知りになりましたか？

※詳細をご記入ください。
ご紹介者のお名前（友人・知人からのご紹介を選択された方は、必ずご紹介者のお名前をご記入ください）
学校名
検索エンジン名(Google、Yahoo!)、
紹介されていたサイトのアドレス(http://www.scoacamp.com/)
雑誌名(アルク「子ども英語カタログ2011」)　など
※グループでのお申込
▼2人目以降の参加者情報はこちらへ
※参加コースが同じ場合に限ります。他の日程をご希望の場合は、別途お申込下さい。

  1. 氏名
  2. 氏名（アルファベット） 全て大文字で！
  3. 生年月日 例：2003/01/23
  4. 学校名・学年 例：○○区立△△小学校・1年
  1. 氏名
  2. 氏名（アルファベット） 全て大文字で！
  3. 生年月日 例：2003/01/23
  4. 学校名・学年 例：○○区立△△小学校・1年
  1. 氏名
  2. 氏名（アルファベット） 全て大文字で！
  3. 生年月日 例：2003/01/23
  4. 学校名・学年 例：○○区立△△小学校・1年
  1. 氏名
  2. 氏名（アルファベット） 全て大文字で！
  3. 生年月日 例：2003/01/23
  4. 学校名・学年 例：○○区立△△小学校・1年
  1. 氏名
  2. 氏名（アルファベット） 全て大文字で！
  3. 生年月日 例：2003/01/23
  4. 学校名・学年 例：○○区立△△小学校・1年
送信確認*
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