2009 Registration Form

  • 数字・アルファベットは半角英数、カタカナは全角でご入力ください。
  • 送信する際は、送信内容をよくご確認ください。
  • 参加申込み後の連絡はEメールとなります。
    添付資料を受信できるパソコンのメールアドレスをご入力下さい。
  • キャンプ期間中に活動全般の写真およびビデオ撮影を行います。
    それらの映像は参加者の顔が認識できるものも含めて、SCOAの各種印刷物やホームページへの掲載、また広報・広告活動などを目的として断りなく使用させていただきますことを予めご了承願います。

★ファミリーキャンプ参加お申込フォーム

*は必須項目です
お子様の氏名* （漢字）


（アルファベット）全て大文字で！
first name last name
お子様の性別*
お子様の生年月日* 例：2000/01/23
お子様の学校(幼稚園)名
学年*

例：○○区立△△小学校・1年
保護者氏名* （漢字）
 （フリガナ）
緊急連絡先*
  1. 電話番号
  2. 携帯番号
  3. 携帯メール
メールアドレス*

参加申込み後の連絡はEメールとなります。

確認のためもう一度ご入力下さい。
郵便番号*
ご住所*
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
お子様の英語力について*


※帰国子女の方は滞在期間と国名
例：2才～5才まで・アメリカ
お薬について*

キャンプ中に怪我や病気等でお子様が薬を必要とし、薬を持参していない場合はSCOAで用意している鎮痛剤や解熱剤、腹痛止め等を投薬してもよろしいでしょうか？
（薬は日本製の市販の物になります。）
健康上の注意点

既往歴・食物アレルギーなど健康上スタッフが特に注意する点がございましたらお書きください。
アンケート*

SCOAについてはどこでお知りになりましたか？
その他連絡事項 追加の参加者がいる場合は、追加する人数を（お子様の場合は年齢も）ご記入ください。又、ご質問などがございましたらこちらにどうぞ。

例：保護者1名追加、子供2名（4歳、8歳）追加
送信確認*
Official Supporters of SCOA